Intakeformulier

Intake formulier

Hieronder heeft u de mogelijkheid online het intakeformulier in te vullen. Mocht u dit liever op papier doen kunt u het formulier hier downloaden, printen en terugsturen.

Persoonlijke gegevens

Voornaam *

Achternaam *

Adres *

Stad *

Postcode *

Geboortedatum *

Nationaliteit *

Burgerlijke staat *

AlleenstaandGeregistreerd partnerschapGehuwd

Beroep *

Lengte *

Gewicht *

Geslacht *

ManVrouw

Telefoonnummer thuis

Mobiel nummer

Huisarts *

E-mailadres *

De volgende vragen gaan over de hulpvraag

Wat is/zijn uw klacht(en)? *

Bij meerdere klachten, wat is de hoofdklacht?

Vul hieronder specifiek in op welke plek(ken) in het lichaam de pijn zich bevindt. *

Wanneer is de klacht begonnen? *

Op welke momenten heeft u last van deze klachten en nemen de klachten toe? *

Wanneer is er sprake van minder pijn? *

Wat kunt u niet meer als gevolg van deze klachten? *

Andere behandelingen en resultaten

Bent u voor deze klacht nog elders in behandeling (geweest)? Zo ja, wat is er al gedaan en wat was het resultaat? *

Gebruikt(e) u medicijnen, kruiden, voedingssupplementen of homeopathische middelen? Zo ja, welke en in welke frequentie van inname? *

Overige klachten *

Medische voorgeschiedenis

Was er sprake van trauma? *

Hebt u operaties ondergaan? *

Hebt u implantaties in uw lichaam zoals: Pacemaker, buisjes in de oren, platen, schroeven e.d.? *

Hebt u een chronische ziekte, handicap of beperking? *

Hebt u een besmettelijke ziekte of heeft die gehad? *

Bent u momenteel onder behandeling van een therapeut of medisch specialist? *

Is er sprake van erfelijke problematiek? Zo ja welke? *

Bent u ergens allergisch voor? Zo ja waarvoor? *

Voedingspatroon

Wat eet u als ontbijt? *

Waaruit bestaat uw lunch? *

Waaruit bestaat uw diner? *

Tussendoor

Gebruikt u koffie? *

JaNee

Gebruikt u alcohol? *

JaNee

Rookt u? *

JaNee

Gebruikt u suiker? *

JaNee

Snoept u? *

JaNee

Hoeveel vocht drinkt u per dag? En hoeveel water drinkt u per dag? *

Slaappatroon

Slaapt u goed? *

JaNee

Zo nee, waar hebt u last van?

Psychische toestand

Hoe vindt u dat u in uw vel zit? *

Individuele omstandigheden

Gezinssamenstelling, samenlevingsvorm, verloop, belastende situaties, familiaire belasting: *

Behuizing ( voelt zich thuis, stralingsbelasting, financiële zorgen etc.) *

Arbeid ( werkgever (s), uitkering,eigen wil, binding, voldoening, aard, specifieke belasting) *

Studie ( vroeger en nu ), talenten, leerstoornissen, gedragsmoeilijkheden *

Hobby’s, vrijetijdsbesteding, sport *

Verwachtingen van de cliënt *

Cliënt verklaart dat dit formulier volledig en naar waarheid is ingevuld.

Cliënt heeft de algemene voorwaarden gelezen en gaat hiermee akkoord